L'hallux valgus (HV, du latin hallus, gros orteil et valgus: «tourné en dehors »), souvent accompagné d'un « oignon» (callosité de la peau en regard de la déformation), est une déformation du pied correspondant à la déviation du premier métatarsien en varus (en dedans) et du gros orteil (hallux) en valgus (en dehors)

L'HV associe plusieurs déformations qui sont:

un hallux abductus si M1P1 > 10°; un metatarsus varus si Ml M2> 10° un metatarsus elevatus

une pronation du gros orteil (pas toujours présente).

Ces déformations n'évoluent pas forcément en même temps. De plus, on trouve une exostose, qui peut être très douloureuse, sur le bord médial de la première tête métatarsienne.

Subluxation latérale de la phalange proximale sur la tête métatarsienne

Conséquences de cette subluxation latérale de la phalange proximale sur la tête métatarsienne, sont observées plusieurs altérations secondaires

Rétraction de la capsule sur son versant latéral (« fibulaire ») Amincissement de la capsule sur son versant médial (« tibial ») Saillie médiale de dimensions variables

Pronation de l'hallux volontiers en rapport avec l'intensité de la déviation

Déviation médiale du premier métatarsien avec accroissement de la valeur de l'angle intermétatarsien. Ceci a pour conséquence la découverture des sésamoïdes, ancrés latéralement par le ligament transverse intermétatarsien profond.

Le retentissement de l'HV sur le deuxième rayon n'est pas obligatoire. Au fur et à mesure que la déformation de l'hallux s'accentue, l'encombrement spatial de l'hallux retentit sur le deuxième orteil qui se déforme en griffe. Si la déformation se poursuit et se majore, un chevauchement des orteils peut s'observer avec le deuxième orteil qui se positionne au-dessus ou au-dessous du premier.

Le premier métatarsien ne peut plus jouer son rôle et ainsi engendrer une hyperkératose de la peau, appelé communément oignon. Le déplacement latéral de la première phalange entraîne un déplacement associé des tendons extenseurs et fléchisseurs du gros orteil. Ceux-ci n'ont plus une force axiale sur l'articulation mais possèdent une force de déformation latérale, car excentrés, qui accélère la déformation, d'où le caractère progressif de la maladie. Ainsi il est clairement illusoire de guérir l'hallux valgus par des manœuvres externes de recentralisation du gros orteil. Il faut soit s'orienter vers des cales silicone afin de traiter la symptomatologie soit, en cas de douleurs résistantes, à une intervention Déformation de l'ongle Griffe du deuxième orteil Supra ou infraductus des orteils Hyperkératose sous les têtes moyennes Hyperkératose sous le sésamoïde interne Hyperkératose sous la tête de M2 car hyper-appui

Douleur arthrosique et douleur de l'exostose (frottements, étirement du système capsulo-ligamentaire en interne) Sésamoïdopathie.

Examen médical

Le chirurgien s'attache à rechercher plusieurs éléments qui justifient d'une intervention chirurgicale:

• la douleur: elle siège au bord interne du pied, en regard de la tête du métatarsien;
• la bursite : la « bosse» qui fait saillie sous la peau entre en conflit avec les chaussures. La peau devient inflammatoire et parfois une ulcération, voire une collection, peut apparaître;
• la gêne au chaussage: la « bosse» oblige à porter des chaussures plus larges et sans talon. A l'extrême, certains n'arrivent plus à se chausser, sauf dans des claquettes ou des tongs.

D'autres signes moins fréquents peuvent exister à des degrés divers. Il est important de rappeler que la gêne esthétique ne doit pas motiver une intervention. En effet, la chirurgie orthopédique s'attache à restaurer une fonction normale et indolore de l'appareil locomoteur. Une chirurgie fonctionnelle motivée par des considérations esthétiques est particulièrement à risque d'échec.

Le diagnostic est avant tout clinique, mais des radiographies sont indispensables pour mesurer la déformation et adapter la technique chirurgicale aux spécificités du patient. Les radiographies doivent être effectuées de façon rigoureuse: clichés d'avant-pied de face, profil, et 3/4, patient debout en charge. Ce dernier critère est indispensable car le squelette du pied adopte des positions dans l'espace qui diffèrent selon que le poids du corps repose ou non sur lui. C'est l'état du squelette debout en charge qui doit guider le geste chirurgical.

Traitement non chirurgical dit « conservateur »

Le sujet souffrant d'oignon doit comprendre la nature de son problème. Il doit porter de préférence des chaussures à semelles larges souples à talon peu élevé, chaussure assurant la liberté du gros orteil et de la saillie médiale.

Nombreux sont les sujets qui ne se plaignent plus de rien après un simple changement de style de chaussure (ex. pantoufles pour les consultants en chirurgie orthopédique de la consultation orthopédico-psychiatrique du lundi à l'Hôpital Sainte-Anne Henri Roussel à Paris à la fin des années 1980). Certaines femmes adorent porter les chaussures à la mode et ne sont pas emballées par ce type de traitement dit « conservateur ». Il n'est pas rare dans ces cas de les voir réclamer l'opération, tout comme certains « joggers » d'âge mûr, « sportifs », « cultivés ». Encore faut-il que ces personnes soient averties que seuls deux pieds opérés sur trois peuvent porter n'importe quelle chaussure après l'opération, ce qui laisse un pied opéré sur trois limité dans son choix de chaussures.

Les personnes opérées dans ce dernier groupe présentent fréquemment de gros pieds larges, de telle sorte que, même après chirurgie de correction et alors même que leurs articulations métatarso-phalangiennes sont réalignées, leurs pieds ne peuvent toujours pas s'adapter à une chaussure fine, étroite, et pointue.

les semelles orthopédiques

Ralentissent considerablement la deformation et soulagent les points d'hyper appuis.

Les contentions nocturnes

Il s'agit d'appareils de posture corrigées ou semi-corrigées en fonction de la réductibilité de la déformation. Elles trouvent leur indication dans les formes douloureuses à expression nocturne. Les plus efficaces sont celles réalisees sur mesure, mais leur efficacité n'est que relative: elles ne s'intéressent qu'au pied en décharge alors que la déformation se trouve majorée en charge et chausse (facteurs favorisants de la déformation).

Les contentions diurnes

Elles tiennent compte de la réductibilité de la pathologie en charge et chaussé. La correction mécanique de l'hallux abductus peut être réalisée par une orthoplastie de type écarteur d'orteil standard ou moulée dans le premier espace interdigital.

Elle permettra: une diminution des contraintes articulaires de la première articulation métatarso-phalangienne, pouvant ainsi éviter l'installation d'une arthrose secondaire présente dans les cas évolues une réaxation des tendons périarticulaires responsables de l'entretien en position vicieuse de l'hallux valgus

On peut associer à cet écarteur: une protection de l'exostose latérale interne du premier métatarsien une protection ou une correction d'une griffe du deuxième orteil douloureuse, souvent associe à l'hallux valgus

Les principaux motifs de traitement sont une pathologies liées à l'exostose (frottement, hygroma, fiscalisation, cors...), une gène esthétique, des douleurs liées aux conséquences de cette déformation ou d'origine arthrosique.

Techniques opératoires

Au cours d'une intervention chirurgicale, plusieurs types de corrections peuvent être apportées, isolément ou de manière combinée:

• ostéotomie de la tête du premier méta (ostéotomie de Reverdin Isham): permet de réorienter la surface articulaire du méta et corrige la déformation.
• opération d'Akin, ostéotomie de la base de la première phalange: elle corrige le valgus de la phalange souvent présent. ostéotomie métatarsienne (« chevron» simple, ostéotomie de Scarf, etc.); geste de libération distale des parties molles;
• opération de Keller: arthroplastie par résection de la base de la première phalange du gros orteil, qui reste utilisée en cas de dégénérescence arthrosique de la première articulation métatarso-phalangienne (hallux rigidus et hallux arthrodèse ou « fusion » métatarsophalangienne du gros orteil.
• Du point de vue de la technique pure, l'opération peut être menée selon plusieurs modalités: chirurgie classique: le chirurgien incise la peau en regard des zones à traiter.
• chirurgie mini-invasive : les techniques sont adaptés pour permettre d'effectuer les mêmes gestes, mais par des incisions (et donc des cicatrices7) plus petites et en préservant mieux les tissus sous-cutanés.
• chirurgie percutanée : les avancées techniques les plus récentes permettent de pratiquer les gestes chirurgicaux à travers la peau. La taille des incisions ne dépasse alors pas quelques millimètres.
• Si les deux dernières s'accompagnent de suites opératoire plus simples pour les patients, toutes les techniques ne peuvent pas traiter toutes les déformations. C'est au chirurgien, entraîné à ces techniques modernes, d'opter pour l'une ou l'autre.