Amygdalite

L'amygdalo-pharyngite est l'infection aiguë du pharynx et/ou des amygdales palatines. Les symptômes peuvent comprendre une angine, une odynophagie, des adénopathies cervicales et de la fièvre. Le diagnostic est clinique, associé à la mise en culture ou au test de détection rapide. Le traitement dépend des symptômes et, dans le cas des streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A, comprend une antibiothérapie.
 

Les amygdales participent au système immunitaire général. En outre, les défenses amygdaliennes locales comprennent un épithélium interne squameux fabriquant des antigènes impliqués dans les réponses aux cellules B et T.

Les angines et les pharyngites représentent environ 15% des consultations de médecine générale.

L'amygdalo-pharyngite est habituellement virale, le plus souvent due aux virus communs du rhume banal (adénovirus, rhinovirus, grippe, coronavirus et virus respiratoire syncytial), mais parfois au virus Epstein-Barr, à l'herpes simplex, au cytomégalovirus ou au VIH.

Chez environ 30% des patients, la cause est bactérienne. Le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A est le plus fréquent, mais Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, et Chlamydia pneumoniae sont parfois impliqués. Les étiologies rares comportent la coqueluche, Fusobacterium, la diphtérie, la syphilis et la gonococcie.

L'angine à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A est le plus souvent observée entre 5 et 15 ans et est rare avant l'âge de 3 ans.

La douleur à la déglutition est le signe principal de l'amygdalite avec une irradiation fréquente vers les oreilles. Les très jeunes enfants, qui ne peuvent pas se plaindre de dysphagie, refusent souvent de manger. Une fièvre élevée, une sensation de malaise, des céphalées et des dyspepsies sont des symptômes fréquents, de même qu'une halitose et une voix étouffée. Les amygdales sont tuméfiées et rouges et ont souvent des exsudats purulents. Des adénopathies cervicales douloureuses peuvent être retrouvées. La fièvre, une adénopathie, des pétéchies palatines et les exsudats sont un peu plus fréquents avec les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A qu'avec une angine virale, mais il y a beaucoup de similitudes. Dans le cas des GABHS, une éruption scarlatiniforme (scarlatine) peut être présente.

La forme à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A guérit habituellement en 7 jours. Les formes à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A non traitées peuvent induire des complications suppurées locales (p. ex., un abcès périamygdalien ou une cellulite) et parfois à un rhumatisme articulaire aigu ou une glomérulonéphrite.

• Bilan clinique
• Streptocoque bêta-hémolytique du groupe A exclu par un test antigénique rapide et/ou une culture, systématiquement ou sélectivement

La pharyngite elle-même est facilement reconnue cliniquement. Cependant, sa cause ne l'est pas. La rhinorrhée et la toux orientent habituellement vers une cause virale. La mononucléose infectieuse est évoquée devant des adénopathies cervicales postérieures ou diffuses, une hépatosplénomégalie, une asthénie et une sensation de malaise pendant > 1 semaine; une tuméfaction du cou avec des pétéchies du voile du palais; et des exsudats amygdaliens épais. Une membrane gris sale, épaisse, dure qui saigne quand on la décolle indique la diphtérie (rare aux États-Unis).

La forme à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A nécessitant une antibiothérapie, elle doit être diagnostiquée précocement. Les critères pour les examens complémentaires sont controversés. De nombreux experts recommandent le dépistage par un examen antigénique rapide ou une culture chez tous les enfants. Les tests antigéniques rapides sont spécifiques mais non sensibles et il peut être nécessaire de les compléter par une culture, qui est spécifique à 90% et sensible à 90%. Chez l'adulte, de nombreux experts recommandent l'utilisation des 4 critères du Centor score modifié :

• Anamnèse de la fièvre
• Exsudat amygdalien
• Absence de toux
• Adénopathies cervicales antérieures sensibles

Il est peu probable que les patients ne satisfaisant qu'1 ou aucun critère aient une forme à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A et ils ne doivent donc pas être testés. Les patients qui satisfont 2 critères peuvent être testés. Les patients qui satisfont 3 ou 4 critères peuvent être examinés ou traités empiriquement contre le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A.

Traitement symptomatique

Antibiotiques pour les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A

L'amygdalectomie est indiquée en cas d'infections streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A récurrentes

Les traitements de support de l'amygdalopharyngite comprennent les analgésiques, l'hydratation et le repos. Les antalgiques peuvent être systémiques ou topiques. Les AINS sont des analgésiques systémiques habituellement efficaces. Certains administrent aussi une dose unique d'un corticostéroïde (p. ex., dexaméthasone 10 mg IM), qui peut raccourcir la durée des symptômes sans affecter les taux de récidive ou d'effets secondaires. Les analgésiques topiques sont disponibles en pastilles et en sprays; les ingrédients comprennent la benzocaïne, le phénol, la lidocaïne et d'autres substances. Ces analgésiques topiques peuvent réduire la douleur, mais doivent être utilisés de façon répétée et altèrent souvent le goût. La benzocaïne utilisée en cas de pharyngite a rarement provoqué une méthémoglobinémie. Les doses d'analgésiques topiques doivent parfois être limitées.

La pénicilline V est habituellement considérée comme le médicament de choix pour l'angine à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A; la dose est 250 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 10 jours chez les patients < 27 kg et 500 mg pour ceux > 27 kg. L'amoxicilline est efficace et plus agréable par voie orale si une formule liquide est nécessaire. Si l'observance est une préoccupation, une dose unique de benzathine pénicilline 1,2 millions d'unités IM (600 000 unités chez l'enfant de ≤ 27 kg) est efficace. D'autres médicaments oraux comme les macrolides, les céphalosporines de 1ère génération et la clindamycine sont utilisables en cas d'allergie à la pénicilline. Diluer du peroxyde d'hydrogène en vente libre avec de l'eau dans un mélange 1:1 et faire des gargarismes avec ce mélange favorisera le débridement et améliorera l'hygiène oropharyngée.

Le traitement peut être débuté immédiatement ou retardé jusqu'à ce que les résultats des cultures soient disponibles. Lorsque le traitement est débuté empiriquement, il doit être interrompu si les cultures sont négatives. Les cultures ne sont pas systématiquement effectuées. Elles sont utiles en cas de récidives multiples de streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A ou lorsque la pharyngite s'étend aux proches à domicile ou à l'école.

Une amygdalectomie a souvent été envisagée lorsque l'amygdalite à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A se répète (> 6 épisodes/an, > 4 épisodes/an pendant 2 ans, ou > 3 épisodes/an pendant 3 ans) ou lorsque l'infection aiguë est sévère et persistante malgré les antibiotiques. Les autres indications d'amygdalectomie sont le syndrome d'apnées obstructives du sommeil, un abcès périamygdalien récidivant et la suspicion de néoplasie amygdalienne. Les décisions doivent être individuelles, basées sur l'âge du patient, de multiples facteurs de risque et de la réponse aux récidives d'infections.

De nombreuses techniques chirurgicales efficaces sont utilisées pour effectuer l'amygdalectomie, dont l'électrocautérisation, le microdébrideur, la coblation par radiofréquences et la dissection à froid. L'hémorragie importante peropératoire ou post-opératoire se produit chez < 2% des patients, habituellement dans les 24 heures de la chirurgie ou après 7 jours, lorsque l'escarre se détache. Les patients qui présentent une hémorragie doivent aller à l'hôpital. Lorsque l'hémorragie est persistante, les patients sont généralement repris au bloc opératoire pour assurer l'hémostase. Tout caillot présent dans la loge amygdalienne est retiré, les patients sont surveillés pendant 24 heures. La réhydratation post-opératoire IV n'est nécessaire que dans ≤ 3% des patients, moins utile en cas d'hydratation pré-opératoire optimale, d'antibiotiques périopératoires, d'antalgiques et de corticostéroïdes.

L'obstruction post-opératoire des voies respiratoires est plus fréquente chez l'enfant de < 2 ans qui présente des troubles du sommeil obstructifs sévères préexistants, en cas d'obésité pathologique, de troubles neurologiques, d'anomalies craniofaciales ou de syndrome d'apnées obstructives du sommeil pré-opératoire sévère. Les complications sont généralement plus fréquentes et graves chez l'adulte. Une accumulation de preuves suggère que l'amygdalotomie (ablation intracapsulaire partielle du tissu amygdalien), lorsqu'elle est effectuée pour traiter divers troubles est aussi efficace que l'amygdalectomie traditionnelle et préférable en raison de meilleurs résultats en ce qui concerne la douleur, les complications post-opératoires et la satisfaction du patient